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熊乃瑾年龄急性肾损伤的肾脏替代治疗时机-双流重症

急性肾损伤的肾脏替代治疗时机-双流重症长生 书闲庭
急性肾损伤(acute kidney injury快猫网,AKI)是临床上常见的危重症,人群发病率约为2100/百万。成人住院患者AKI发病率达21.6% ,病死率更是高达23.9%。近年来,随着肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)技术的发展,RRT 已逐渐成为AKI重症患者的重要治疗手段,但开始进行RRT的最佳时机目前尚存争议。
开始 RRT 的明确指征包括严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过负荷及明显氮质血症等。近年来有研究表明苏俄再起,早期进行RRT治疗能降低ICU患者病死率。早期进行RRT的可能获益包括纠正内环境紊乱(控制尿毒症和代谢异常、控制容量、纠正电解质及酸碱紊乱、减轻炎症反应/氧化应激)、有利于肾外器官功能的保护以及改善临床转归(如肾功能恢复率、生存率)。然而,早期 RRT 也存在一些潜在弊端西岛俊秀,如深静脉置管相关风险(出血、周围组织损伤、感染等)、体外循环相关风险(低血压、出血、血栓、感染等)、耗费额外医疗资源以及伦理学和卫生经济学问题等祭礼之蛇。AKI患者RRT治疗时机应有别于慢性肾脏病患者,其“早”和“晚”的定义种类很多张明高,一般根据血清肌酐(serum creatinine,SCr)和尿素氮(urea nitrogen,BUN)水平、尿量、容量负荷、重症监护室(ICU)的住院时间以及AKI分期等指标来界定。
1 血肌酐和尿素氮
改善全球肾脏病预后组织(kidney disease:improving global outcomes,KDIGO)指南中将 Scr用于AKI的诊断及分期。在多项AKI肾脏替代治疗时机的研究中,Scr 也作为标准定义 RRT 时机的“早”和“晚”。多数相关研究显示以Scr为标准的早期RRT能降低患者病死率,改善患者预后。BUN是最早用来界定RRT“早”和“晚”的指标,在不同研究人群中以BUN分为早期、晚期进行RRT对患者预后影响结论不一古力查力度 ,有研究结果显示早期组生存率明显高于晚期组,也有研究提示RRT时BUN的高低与患者预后无关。但无论是Scr还是BUN,均受到容量状态、肌肉代谢因素、营养状态及药物等因素的影响湖上杂诗 ,AKI时并不能完全反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)的下降情况。因此,临床实践中不能仅用Scr或BUN来作为AKI时RRT时机的指标。
2 尿量与容量负荷
30%~70%合并AKI的ICU患者存在容量超负荷,尿量也用于多个指南中AKI的诊断和分期。以尿量为指标作为RRT时机的相关研究大多以心脏术后患者为研究对象,结果显示早期RRT患者可获益,且尿量为诊断 AKI 更为敏感的指标,这与心脏围手术期普遍循环波动较大,而尿量变化极易受循环影响有关黑社会美眉 。此外,尽管尿量受到很多因素的影响,其仍是评价肾功能恢复及预测RRT成功撤离的最重要指标。
3 住院时间
有多项临床研究以住院时间作为分组标准探索RRT 最佳开始时机。结果均显示,早期行 RRT 可降低患者病死率,晚期行RRT则易因病情加重,全身情况差致肾功能难以恢复,病死率增高。但过早行RRT也可能在早期出现相关并发症,如血栓形成、导管相关性感染等,从而增加死亡风险镰月铃乃。因此,对于时间点选取问题仍需进行综合考虑和评估姚懿纯。
4 AKI分期
从2004年ADQI的风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾脏病分级标准(risk, injury, failure,loss望故乡简谱,end stage kidney disease,RIFLE) 到2006 年的急性肾损伤网络(acute kidney injurynetwork,AKIN)分期标准熊乃瑾年龄,到2012年KDIGO指南的颁布,随着人们对AKI认识的深入,AKI的诊断和分期逐渐趋于一致。这3个标准均综合了Scr和尿量标准,较以往诊断标准可以更有效地识别 AKI 患者。由于 KDIGO 指南推出较晚,绝大多数相关研究是以RIFLE及AKIN分期作为标准以明确RRT最佳开始时机,但得出的结论存在很大异质性。以 RIFLE 分期为例,Shiao 等采用多中心研究观察了 98 例腹部外科手术后 AKI 患者,根据 RIFLE 分期,将 O-R 期定义为早期治疗组,I-F期定义为晚期治疗组,结果显示早期治疗组患者存活率高于晚期治疗组,早期RRT 获益大。而 Chou 等回顾分析了同一课题组370例脓毒症相关AKI患者,采用同样的分组方法,研究结果却显示2组患者病死率无显著差异,早期RRT不能改善预后。AKIN分期为标准的研究结论同样存在不一致性。2016年新发布的2项AKI肾脏替代治疗时机的研究则采用了 KDIGO 指南的分期标准。1项是发表在JAMA杂志上的伴有急性肾损伤重症患者早/晚期开始肾脏替代治疗时机的临床研究(early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury刘马车,ELAIN)。该研究是单中心分层随机对照研究,共纳入 231 例重症AKI 患者,主要是外科术后患者,包括了心脏、腹部和创伤手术等,根据 KDIGO 指南 AKI 定义随机分为早、晚 2 组进行 CRRT,早期组在诊断 KDIGO-AKI 2期 8h 内开始治疗,晚期组诊断 AKI 3 期 12h 内开始或不开始。结果显示早期治疗组可减少 90 天内患者死亡率。另1项是发表在新英格兰杂志的肾脏损伤人工肾开始治疗时机的临床研究(artificialkidney initiation in kidney injury,AKIKI)。该研究是1项多中心(31家)随机临床试验,结果却得到相反的结论。在该研究中,入组的619名ICU患者均符合 KDIGO-AKI 3 期标准,主要为内科急性肾小管坏死患者,随机分成早、晚RRT组,早期组随机后6h内开始RRT,延迟组至少出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿、BUN>112mg/dl 或少尿>72h 中的 1 项才开始 RRT,主要终点为 60 天生存率。结果显示,2 组之间生存率无显著差异。夏铭浩具体分析导致这 2 个研究结果差异的原因很多,包括?研究对象、AKI 病因的差异:ELAIN 多为液体负荷较重的外科术后患者游龙神雕 ,而 AKIKI 大部分是中毒导致的肾小管坏死;②开始时机的差异:ELAIN 早开始组为 KIDIGO-AKI 2期患者异界田园风情,而AKI无论早晚开始都是KDIGO-AKI 3期患者;③干预的方式也存在差异:ELAIN全部采用CRRT治疗,而 AKIKI的治疗模式由各研究者自主决定施连志,大部分使用IRRT。由此可见,AKI肾脏替代时机的临床研究应加强提高入组患者和干预方式的同质性,以便获得可信的研究结果,而单纯以AKI分期来确定RRT的治疗时机则并不合适。
5 荟萃分析结果
关于早期RRT是否能改善AKI的预后,多个荟萃分析的结果也不尽相同。Karvellas等纳入了15项研究共计1494例患者(包括2项随机对照、4项前瞻性对照、9项回顾性分析),Meta分析结果表明,早期给予 RRT 治疗对 ICU 的 AKI 患者生存有积极的影响,但RRT开始时机对肾功能恢复的影响及RRT撤机时机尚缺乏足够证据。此后相关 Meta 分析也得出了相似的结论。而2016年1篇纳入36项研究(包括7个随机对照研究,10个前瞻性队列研究、19个回顾性队列研究)的 meta 分析(其中 9 项包含 1042 例患者研究被认为是高质量研究)却给出了相反的结论,认为早期RRT不能改善并发AKI重症患者的生存率,也不能缩短住院时间。最新的1篇包括51项研究8179例患者的meta分析,结果显示早开始RRT治疗能降低25%的全因死亡率,但该分析的异质性很大,包括开始时机的定义、治疗人群、治疗模式、疾病的严重程度、样本量、治疗机器和膜材料类型等,在该分析中早开始治疗在RCT组无差异,在非RCT组能降低 26%的全因死亡率。另外,早开始治疗在外科和混合组能分别降低39%和21%的死亡率,而在内科组则仅有 12%,无统计学差异。从已有的临床研究和meta 分析结果来看dnf伊尔本 ,由于研究存在较大的异质性,不同病因所致的AKI予以RRT治疗的时机可能也存在差异;且危重症患者AKI评价因素复杂,早期RRT治疗尚存在一定风险,加之缺乏大样本、严格的随机对照试验数据,目前 AKI 患者肾脏替代治疗的最佳时机尚不确定。
2012 年 AKI KDIGO 指南建议,如存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱,应紧急开始 RRT;不要仅仅用BUN和Scr的阈值来决定是否开始RRT,而是需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过 RRT改善的疾病状态,以及实验室检查的变化趋势。对于临床医生来说,目前虽无明确统一的AKI患者RRT最佳时机的评价指标和标准,但迄今多数研究支持早期RRT可能使患者获益。因此,对每个AKI患者均应个体化地评估病情严重程度和发展趋势,权衡利弊,避免延误RRT治疗时机林姮怡。至于明确找到“早”和“晚RRT的截点仍有大量工作要做,需要大规模多中心前瞻性随机对照研究进一步探讨。
本文来自中国血液净化2017年2月第16卷第2期。